門診、住院申請

一、門診選定點申請

1、《工傷認定決定書》（原+復）

2、《徐州市工傷職工門診選擇定點醫療機構確認表》

3、病歷（原+復）

二、舊傷復發住院治療申請

1、《工傷認定決定書》（原+復）

2、病歷及各項檢查報告（原+復）

3、《工傷職工舊傷復發申請表》（原件）

三、轉市外醫院

1、《工傷職工轉院申請表》

2、《工傷認定決定書》（原+復）

3、病歷及各項檢查報告（原+復）

四、配置輔助器具

1、《輔助器具配置申請表》

2、《工傷認定決定書》（原+復）

3、《徐州市勞動能力鑒定結論通知書》（原+復）

五、醫療費零星報銷

1、門診

①工傷認定書（原+復）；

②發票（原件）；

③病歷（原+復）；

④配藥清單（原件）；

⑤檢查化驗報告（原+復）；

2、住院

①《工傷認定決定書》（原+復）；

②發票（原）；

③住院費用明細結算匯總清單（原，蓋章）；

 

 

 

④出院記錄或出院小結（原+復，蓋章）；

⑤手術記錄（復，蓋章）；

⑥材料應用證明（復，蓋章）；

⑦臨床醫囑（復，蓋章）；

傷殘待遇申領

（一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費申請）

1、《傷殘待遇核定表》（一式三份）；

2、《工傷認定決定書》（原+復）；

3、《徐州市勞動能力鑒定結論通知書》（原+復）。

死亡待遇申領

（喪葬補助費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金申請）

1、《一次性工亡、喪葬補助金核定表》、《供養親屬撫恤金核定表》（一式三份）；

2、《工傷認定決定書》（原+復）；

3、職工死亡證明或火化證（原+復）；

4、工亡職工月供養親屬關系證明（如戶口薄、結婚證、職工檔案等其一）（原+復）；

5、供養親屬身份證或戶口薄（原+復）；

6、供養親屬完全喪失勞動能力的，需提供《勞動能力鑒定通知書》（原+復）。

一次性工傷醫療補助金申領

1、《傷殘待遇核定表》（一式三份）；

2、工傷職工身份證（原+復）；

3、解除（終止）勞動合同文件（職工提出解除，另提供辭職申請書）（原+復）；

4、社保機構的減員審批表（原+復）；

5、就業失業登記證（原+復）；

6、用人單位已支付一次性就業補助金有效憑證或有效票據（原+復）。

1、工傷保險定點醫療機構：徐州市一院、二院、三院、四院、九七醫院、中醫院、礦總院、東方人民醫院、南湖精神病院、礦一院、礦二院、利國醫院、鐵路醫院、老年病院、賈汪人民醫院、龐莊礦醫院、旗山礦醫院、張雙樓礦醫院、三河尖礦醫院、張集礦醫院、韓橋礦醫院、垞城礦醫院、權臺礦醫院、夾河礦醫院、礦山醫院、仁慈醫院、強華醫院。 2、假肢定點配置機構：優邦假肢公司、德林義肢康復器材公司、奧宇假肢公司、博爾特假肢公司、康博假肢公司。 3、矯形器定點配置機構：奧宇假肢公司、康博假肢公司。